ネット 予約 インターネット予約 新開橋歯科クリニック 福岡市中央区 天神 薬院 渡辺通

新開橋歯科クリニック

インターネット予約 受付について

診療予約の流れと予約フォームの注意事項

診療希望の方は、下記注意事項を必ずお読みの上、ご記入下さい。
予約フォームからの受付は、新開橋歯科を初めての受診する患者様に限らせていただきます。診療の都合、予約状況により、診療希望日に添えない場合がございますので、必ず連絡の取れる電話番号をご記入ください。
「確認」、「送信後」は当院より予約確認のメールまたはお電話をいたします。
お電話番号、メールアドレスはお間違えの無いようご記入ください。
携帯アドレスの場合はパソコンメールの受信拒否設定がされていないかご確認ください。
2診療日(2日)以上返信が無い場合は、お手数ですがお電話にてご連絡ください。

新開橋歯科クリニック 予約受付フォーム

個人情報の取扱い 利用規約と個人情報の取り扱いについて同意する。※ 必須
名前(漢字)  ※ 必須
名前(かな)  ※ 必須
メールアドレス  

※こちらのアドレスに返信いたします。
半角英数でお間違えの無いようご入力下さい。
携帯アドレスはPCメールの受診拒否設定をご確認下さい。

電話番号
携帯番号
郵便番号
都道府県
市区町村
番地ビル
性別 男性 女性
生年月日 明治 大正 昭和 平成
年   
年齢
希望治療日 日   ※ 必須

本日より3日以後の希望日でお願いします。
※土曜の午前中、平日の18時以降は特に混雑しております。ただ、少し時間をずらしていただけると平日でも比較的予約を取りやすくなっておりますので早めの受診を希望される患者様や特に時間にご指定のない患者様はそちらの時間帯でのご予約を御勧めしております。

現在の症状 

下記項目から選択してください。※ 必須

歯が痛い 
歯がうずく(腫れている)
歯は痛くないが虫歯がある
虫歯になっている気がする(検査したい)
歯石をとりたい
ホワイトニングをしたい
歯がグラグラする
その他(その他の症状がある場合はご記入下さい。)
 

● 登録において、開示した個人情報については、 登録者の同意なく、第三者に対しこれらの個人情報を開示することはありません。

● ご入力頂きました個人に関する情報につきましては、責任をもって管理し、第三者への開示や他の目的で利用は致しません。詳しくは 個人情報保護方針、 個人情報の取扱いについてをご覧ください。

ページ上部へ